UNITAID : appel à projets « chimioprévention du paludisme – traitement préventif intermittent des nourrissons »

Contexte :

Comme l’indique le Rapport sur le paludisme dans le monde en 2019, les progrès dans la lutte contre le paludisme continuent de s’essouffler. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a averti que les objectifs d’incidence et de mortalité fixés pour 2020 dans la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme de l’OMS ne seront pas atteints en restant sur la trajectoire actuelle. Il est nécessaire de redoubler d’efforts pour reprendre les progrès, en particulier dans les pays les plus lourdement touchés et où la lutte contre le paludisme a perdu du terrain.

Les nourrissons et les enfants sont très vulnérables à la transmission du paludisme, car ils n’ont pas encore développé une immunité les protégeant contre le parasite du paludisme. Sur les 435 000 décès dus au paludisme en 2017, 61 % sont survenus chez des enfants de moins de cinq ans. Le plus grand risque d’hospitalisation et de mortalité dans ce groupe se concentre dans les deux premières années de la vie. L’infection par le paludisme peut également provoquer ou exacerber une anémie, qui peut mettre en danger la vie des nourrissons et des enfants.

Le traitement préventif intermittent du nourrisson (TPIn) consiste à administrer des antipaludéens préventifs aux nourrissons pour assurer une protection individuelle contre la transmission du paludisme. Selon les directives actuelles de l’OMS, un médicament, la sulfadoxine-pyriméthamine (SP), est administré aux nourrissons à l’âge d’environ 10 semaines, 14 semaines et 9 mois, au moment des visites de vaccination systématique. Le TPIn est sûr, peu onéreux, bien accepté par les agents de santé et les communautés, et il a été établi qu’il réduit de 30 % le nombre de cas cliniques de paludisme, et de 21 % les épisodes d’anémie.

Malgré la recommandation de l’OMS, depuis 2010, d’administrer le TPIn dans les zones de transmission modérée à élevée, ce protocole a à ce jour, été très faiblement adopté. Bien qu’il y ait des obstacles à l’accès au TPIn propres à chaque pays, plusieurs difficultés clés contribuent à sa faible adoption en général.

Premièrement, le TPIn étant une intervention antipaludique déployée par le biais des programmes de vaccination systématique, il peut « passer entre les mailles du filet » entre le paludisme et les programmes de vaccination. Il en découle que, au niveau des politiques, les responsabilités et l’appropriation sont ambiguës, et au niveau de l’exécution, le TPIn perd son caractère prioritaire.

De plus, bien qu’il constitue la plateforme privilégiée pour le déploiement du TPIn, le Programme élargi de vaccination (PEV) n’est qu’imparfaitement adapté à une protection complète au cours de la première année de vie et au-delà. Bien que le calendrier actuel du TPIn ait un impact significatif sur la santé au cours de la première année de vie, il se peut que les préoccupations concernant les lacunes de la protection (entre la deuxième et la troisième dose, et après la troisième dose) en aient limité l’adoption jusqu’à présent. De plus, administrer des doses supplémentaires de SP pourraient prolonger les avantages du calendrier actuel du TPIn. Il est possible d’explorer plusieurs pistes pour étendre le calendrier du TPIn existant, à la fois au sein du PEV par le biais de contacts supplémentaires, et par l’utilisation de plateformes complémentaires.

La politique de l’OMS relative au TPIn, émise en 2010, recommande sa mise en œuvre dans les régions d’Afrique subsaharienne où le niveau de résistance parasitaire est faible, défini par une prévalence inférieure ou égale à 50 % d’une mutation génétique spécifique (PfDHPS 540) causant une résistance chez le parasite du paludisme. Toutefois, il n’existe pas de données probantes permettant de déterminer si le TPIn serait efficace avec des niveaux de résistance supérieurs à 50 %. Cette recommandation a été formulée avant que l’efficacité continue d’une autre stratégie médicamenteuse de prévention du paludisme (traitement préventif intermittent pendant la grossesse), même à des niveaux élevés de résistance, n’ait été démontrée. En outre, pour déterminer l’éligibilité au TPIn, les programmes nationaux doivent mener des études pour déterminer les niveaux de résistance parasitaire à la SP, ce qui peut constituer un obstacle supplémentaire à la mise en œuvre.

Il existe également plusieurs obstacles à la demande et à l’adoption qui empêchent les prestataires de soins et les soignants d’adopter le TPIn. Par exemple, les soignants peuvent être réticents à administrer des médicaments à des nourrissons en bonne santé. Cette situation peut être renforcée par le fait que les soignants et les prestataires de soins perçoivent la SP comme un « médicament qui a échoué », en raison de la résistance parasitaire qui rend la SP inefficace en traitement antipaludique, et ce malgré son efficacité prouvée en prophylaxie.

Du côté de l’offre, l’un des principaux obstacles a été le manque de SP ayant fait l’objet d’une assurance qualité aux dosages et à la forme posologique convenant à l’utilisation chez le nourrisson.

En octobre 2019, l’OMS a organisé une Consultation technique pour examiner le rôle des médicaments dans la prévention du paludisme chez les personnes vivant en milieu endémique. Les participants se sont montrés favorables à une extension du TPIn et ont réaffirmé que le TPIn devait être poursuivi avec un caractère d’urgence. Ils ont convenu qu’une approche plus souple de la mise en œuvre du TPIn pourrait être adoptée par les pays. Il a donc été recommandé que les adaptations des recommandations actuelles sur le TPIn soient mises à l’essai dans le cadre d’une mise en œuvre pilote assortie d’une évaluation rigoureuse pour évaluer l’impact, la faisabilité opérationnelle et le rapport coût-efficacité.

Comme décrit dans le Analyse stratégique du paludisme d’Unitaid, l’adoption accélérée et l’intensification de la chimioprophylaxie du paludisme, y compris le TPIn, représentent une opportunité à court terme qui viendrait soutenir les efforts visant à relancer les progrès dans les pays les plus touchés.

Description du projet :

Dans le cadre de cet appel, Unitaid sollicite des propositions pour les interventions suivantes, qui visent à accélérer l’adoption et l’expansion du TPIn dans les zones de transmission modérée à forte :

Des projets pilotes de mise en œuvre du TPIn pour catalyser l’adoption du TPIn par les pays et éclairer les politiques et directives futures. 

Les projets peuvent inclure :

  • Des projets pilotes de validation de principe qui démontrent l’impact, la faisabilité opérationnelle et le rapport coût-efficacité du déploiement du TPIn à grande échelle.
  • Une évaluation des modifications apportées au calendrier de TPIn actuel, en particulier celles qui permettent d’obtenir des contacts de vaccination supplémentaires aux âges où le risque de paludisme grave et de décès est le plus élevé, ce qui pourrait étendre la couverture du TPIn à la deuxième année de la vie.
  • La mise en œuvre du TPIn par le biais d’autres plateformes complétant le calendrier existant du PEV et pouvant aider à combler les lacunes de couverture, telles que les visites de nutrition ou de pesée, les contacts de soins prénatals (lorsque les femmes enceintes se présentent avec leurs nourrissons), la mise en œuvre communautaire dans le cadre de la plate-forme de prise en charge communautaire des cas, ou par d’autres moyens.
  • Des approches infranationales à la mise en œuvre du TPIn, en particulier dans les pays qui mettent en œuvre la chimioprophylaxie du paludisme saisonnier, mais qui ont aussi des régions où la transmission saisonnière du paludisme est moindre et où les enfants ne bénéficient pas actuellement de la chimioprophylaxie mais pourraient bénéficier du TPIn.
  • Mise à l’essai du TPIn dans les zones de transmission du paludisme moyenne à élevée, où les niveaux de résistance aux parasites sont supérieurs au seuil de 50 % recommandé par l’OMS (par exemple dans certaines régions d’Afrique de l’Est), pour déterminer les seuils de résistance en dessous desquels le TPIn reste efficace.

Les propositions peuvent porter sur un ou plusieurs des éléments présentés ci-dessus. Les projets présentés doivent témoigner d’une étroite collaboration avec les programmes nationaux de vaccination. Les propositions doivent également tenir compte du fait que les défis entourant l’adoption du TPIn peuvent être étroitement liés entre eux et doivent donc refléter la capacité du promoteur à coordonner étroitement ses activités avec celles des autres acteurs dans ce domaine.

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